重醫(yī)血管

主動脈夾層

主動脈夾層的特點是主動脈壁發(fā)生分離，血液通過主動脈內(nèi)膜和中層裂破進(jìn)入主動脈壁之間。該病起病迅速、破壞性廣泛，急性期可因主動脈破裂和臟器、肢體缺血死亡，而在慢性期，主動脈夾層可逐步擴(kuò)張形成夾層動脈瘤。隨著動脈瘤直徑的增加，患者動脈瘤破裂導(dǎo)致死亡的風(fēng)險逐漸增加。因此主動脈夾層是主動脈的災(zāi)難性病變。

主動脈夾層的病因目前尚不十分明確，常與高血壓、結(jié)締組織病（如馬凡綜合征等）、動脈炎、主動脈中膜變性、動脈粥樣硬化等疾病有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：

1. 胸痛：90%以上的急性夾層臨床癥狀表現(xiàn)為典型的突發(fā)性胸痛。疼痛劇烈、大汗淋漓、脈搏細(xì)速、面色蒼白，難以忍受的疼痛讓患者有瀕死感。任何無法解釋的胸、腹痛，在中、老年有高血壓者應(yīng)懷疑該病。胸痛可以持續(xù)幾小時到幾天，經(jīng)過積極內(nèi)科保守治療夾層可以逐步進(jìn)入慢性期。慢性期夾層沒有劇烈胸痛表現(xiàn)，但可有胸部鈍痛不適感。

2. 破裂：急性期夾層的破裂主要由于血壓未能很好控制，假腔持續(xù)高壓造成主動脈壁破裂。破裂是急性夾層致命的主要原因之一。大量迅速的出血帶來的后果是死亡，很少破裂性急性夾層能夠搶救成功。

3. 缺血：由于夾層在撕裂的過程中累及了分支血管，因此可造成分支血管的供血障礙。所造成的缺血表現(xiàn)多數(shù)是因為分支血管真腔被假腔壓迫、分支血管內(nèi)膜斷裂、套疊等原因引起。

4. 壓迫：是慢性夾層形成夾層動脈瘤后的臨床表現(xiàn)。

5. 其他：當(dāng)夾層累及主動脈根部，可引起急性主動脈瓣關(guān)閉不全，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生肺水腫等。

治療：

1.內(nèi)科治病

控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥冠心病及心功能不全等。

2.手術(shù)治療:主要包括傳統(tǒng)外科技術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)。

傳統(tǒng)外科治療手術(shù)適應(yīng)癥的選擇是基于病變的危險性和外科手術(shù)的安全性兩方面來決定的。A型夾層一直被認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極手術(shù)。多數(shù)認(rèn)為對急性B型夾層應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行以降血壓、降心率的保守治療為主，在ICU密切觀察臨床和血液動力學(xué)變化，同時對病變進(jìn)行積極的影像學(xué)監(jiān)測，然后有選擇的對主動脈夾層進(jìn)行手術(shù)治療。這種選擇基于夾層發(fā)生破裂的可能性。一旦存在破裂可能、病變累及升主動脈或出現(xiàn)分支血管供血障礙即考慮手術(shù)治療。難以控制的高血壓、主動脈直徑大于5cm、馬凡氏綜合征和其它結(jié)締組織病、長期接受激素治療等均被認(rèn)為是發(fā)生破裂的危險因素。但毫無疑問的是傳統(tǒng)外科手術(shù)治療主動脈夾層的創(chuàng)傷是巨大的，對外科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性。對于生命體征不穩(wěn)定，高齡以及合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者而言，無法耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷。所以應(yīng)用范圍受到很大的限制。

與傳統(tǒng)的外科技術(shù)不同，血管腔內(nèi)技術(shù)對B型夾層具有明顯的優(yōu)勢，不僅表現(xiàn)為創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短和較少的出血量上，更重要的是這種手術(shù)的安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，圍手術(shù)期死亡率極低。腔內(nèi)治療的這些特點也決定了腔內(nèi)治療后重大并發(fā)癥的發(fā)生率較低，比如：截癱、多器官功能衰竭、出血、感染等。既然腔內(nèi)技術(shù)至少在近期結(jié)果上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，那么其優(yōu)良的手術(shù)安全性足應(yīng)將B型夾層的手術(shù)適應(yīng)癥放得更寬。就目前來講主動脈夾層腔內(nèi)治療的缺點是遠(yuǎn)期結(jié)果尚需要進(jìn)一步調(diào)查。理論上講腔內(nèi)治療不造成重要分支血管阻塞的B型夾層均可以進(jìn)行腔內(nèi)治療。在腔內(nèi)治療可能造成重要分支阻塞的B型夾層通過相關(guān)的血管旁路手術(shù)后可轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢赃M(jìn)行腔內(nèi)治療。

主動脈夾層的破口常常是多個，第一破口通常在降主動脈峽部，遠(yuǎn)端有多個破口，且常常在重要內(nèi)臟動脈旁邊。腔內(nèi)治療的目的是將第一破口即壓力最大的破口用支架型人造血管覆蓋，阻止血液繼續(xù)進(jìn)入假腔，降低假腔內(nèi)的壓力，使假腔內(nèi)形成血栓，以期達(dá)到假腔愈合的效果，但有時遠(yuǎn)端的破口仍然有血液流入假腔，雖然壓力已經(jīng)大大降低，但遠(yuǎn)端假腔仍然有繼續(xù)增大導(dǎo)致破裂的風(fēng)險。所以主動脈夾層腔內(nèi)治療成功后患者定期復(fù)查非常關(guān)鍵。如果遠(yuǎn)端夾層仍然存在，且逐漸增大。尚需手術(shù)治療。

預(yù)防：

1.控制血壓及心率遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動．心率控制在80次/分以內(nèi)。

2.改善生活方式，適量運(yùn)動鍛煉，避免劇烈運(yùn)動，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動，積極控制血脂血糖。

3.若再次出現(xiàn)胸背肩部隱痛或撕裂樣疼痛，以及其它異常癥狀時，請立即到我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療、復(fù)查CTA。

4.注意復(fù)查