重醫(yī)血管

腹主動(dòng)脈瘤（AAA）

概述腹主動(dòng)脈是主動(dòng)脈在腹部的延續(xù)，主要負(fù)責(zé)腹腔內(nèi)臟、腹壁和下肢的血液供應(yīng)。當(dāng)腹主動(dòng)脈某段發(fā)生擴(kuò)張，直徑超過正常腹主動(dòng)脈直徑的1.5倍以上時(shí)，即形成了腹主動(dòng)脈瘤。

腹主動(dòng)脈瘤實(shí)際上是一種因動(dòng)脈血管壁退化變性而導(dǎo)致的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，而非通常意義上的“腫瘤”，然而它對(duì)人體健康的威脅卻絕不亞于任何一種惡性腫瘤。但腹主動(dòng)脈瘤在人體內(nèi)就如同一顆不定時(shí)炸彈，是非常危險(xiǎn)的。一旦腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，高速、高壓的動(dòng)脈血立即噴射入腹腔，在短短幾分鐘患者失血達(dá)到數(shù)千毫升，隨即出現(xiàn)休克、大出血而死亡。只要破裂口出現(xiàn)在腹腔內(nèi)，任何搶救和輸血都是徒勞的，所以，臨床醫(yī)生把這種兇險(xiǎn)的疾病戲稱為“不定時(shí)炸彈”，這意味著只要發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，就相當(dāng)于帶上一個(gè)不定時(shí)的炸彈，隨時(shí)隨地有破裂可能。

致病原因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系最密切，同時(shí)也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關(guān)。老年人主動(dòng)脈壁中彈力纖維降解、斷裂和鈣化明顯，脂肪攝入多，動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊形成等都會(huì)促進(jìn)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展。很多常見疾病也是腹主動(dòng)脈瘤的高危因素：高血壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈壁的硬化，更容易發(fā)生擴(kuò)張；糖尿病會(huì)降低動(dòng)脈壁組織的修復(fù)重建能力，難以抵抗各種致病因子的攻擊。另外，經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)很多人體承受張力的組織病變與腹主動(dòng)脈瘤密切相關(guān)，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等?？傊?，腹主動(dòng)脈瘤的高發(fā)原因可以歸納為“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）粘度、高年齡、高（精神）壓力、運(yùn)動(dòng)減少。

主要臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人自覺無任何癥狀，偶爾病人自己發(fā)現(xiàn)或被醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)位于臍周或中上腹部有搏動(dòng)性腫塊。有的病人僅感腹部有搏動(dòng)感、輕度不適。少數(shù)病人訴有腹痛或脹痛不適。當(dāng)腹痛明顯并涉及到腰背部時(shí)，提示動(dòng)脈瘤已壓迫或侵蝕鄰近組織（如腰椎體），或者瘤側(cè)后壁破裂滲血形成血腫。如腹痛突然加劇，往往是動(dòng)脈瘤破裂的先兆。多數(shù)動(dòng)脈瘤破裂入腹腔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血伴休克。極少數(shù)動(dòng)脈瘤穿破入十二指腸或空腸并發(fā)上消化道出血。瘤體向前增大使位于其前方的十二指腸及空腸上段受壓或移位可能發(fā)生部分腸梗阻。動(dòng)脈瘤內(nèi)硬化斑塊碎屑或附壁血栓脫落，能引起下肢動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)下肢急性或慢性缺血癥狀。

臨床上用于檢查血管的方法很多，如超聲、CT、核磁共振、動(dòng)脈造影等。在這些檢查中，血管彩超憑借其無創(chuàng)、價(jià)廉、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，已成為目前篩查腹主動(dòng)脈瘤的重要手段。

治療

1.內(nèi)科治病

控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥冠心病及心功能不全等。

2.外科治療

目前腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率低于5%，但年齡過大，有心、腦、腎或其它內(nèi)臟損害者，手術(shù)死亡可超過25%。腹主動(dòng)脈瘤，一般瘤體直徑大于等于5cm，或者瘤體直徑小于5cm但不對(duì)稱易破裂者（五年制第8版）；瘤體直徑達(dá)到5cm或者半年內(nèi)瘤體最大直徑增長(zhǎng)超過0.5cm時(shí)，年輕女性，身體狀況良好，選擇腔內(nèi)治療者，直徑在4-5cm就可以考慮手術(shù)（外科學(xué)八年制鄭樹森版），以上幾個(gè)是外科治療的指征。近年來,腹主動(dòng)脈瘤的外科治療隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展而不斷提高,已由最初的結(jié)扎、栓塞、包裹,發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)典的經(jīng)腹手術(shù)動(dòng)脈瘤切除人工血管置換,以及最近新興的血管腔內(nèi)修復(fù)和腹腔鏡動(dòng)脈瘤切除人工血管置換等。

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的具體操作需要在DSA機(jī)下進(jìn)行，患者麻醉后取平臥位，選擇一側(cè)腹股溝韌帶作切口，解剖出股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，插入大約直徑2mm左右的鞘管，經(jīng)鞘管送入直徑1mm左右的導(dǎo)絲，通過DSA的監(jiān)視屏測(cè)量動(dòng)脈瘤的幾何參數(shù)，選擇適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的移植物，沿導(dǎo)絲送入預(yù)存移植物的導(dǎo)入系統(tǒng)，當(dāng)移植物到達(dá)合適位置，就將移植物從導(dǎo)入系統(tǒng)中釋放出來，帶有記憶合金支架自動(dòng)張開，與正常的動(dòng)脈內(nèi)壁帖附，完全修復(fù)了瘤體。修復(fù)后的瘤腔血栓化，血液通過移植物內(nèi)流動(dòng)。這種微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快，適應(yīng)很多不能耐受傳統(tǒng)開刀手術(shù)的病人，給每一位腹主動(dòng)脈瘤患者帶來了福音。

腔內(nèi)修復(fù)屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。大量的臨床報(bào)道和循證研究均證實(shí),腔內(nèi)修復(fù)圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),如英國(guó)的EVAR1試驗(yàn)和荷蘭多中心的DREAM試驗(yàn)也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)，隨訪5年內(nèi)的生存率，腔內(nèi)修復(fù)的患者也優(yōu)于傳統(tǒng)開刀手術(shù)患者。

注意事項(xiàng)：腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的患者應(yīng)該進(jìn)行定期隨訪,評(píng)估移植物通暢程度和位置非常必要，此外，內(nèi)漏的有無也是評(píng)估術(shù)后瘤體是否被完全修復(fù)的重要指標(biāo)，通常的隨訪時(shí)間為術(shù)后3月、6個(gè)月、12個(gè)月和每年。一般做CTA就可以知道腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的中遠(yuǎn)期療效。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，患者在生活上及飲食上可以和以前一樣,包括散步、坐車、游泳、騎車等，可以繼續(xù)適當(dāng)鍛煉。

早期預(yù)防

1 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，提高人們的健康意識(shí)，養(yǎng)成良好的健康衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)55歲以上的老年人要嚴(yán)格控制脂肪攝入量，避免暴飲暴食。常進(jìn)食低脂、低糖、高纖維素、高蛋白食品及新鮮蔬菜水果，有助于降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率。

2 注意行為調(diào)節(jié)，戒煙戒酒，對(duì)于長(zhǎng)期吸煙在每天20支以上者要嚴(yán)格控制，難以戒煙者要耐心勸說，說明利弊，逐漸減少，以利降低有害氣體對(duì)血管壁的損傷。

3 保持充足睡眠、情緒穩(wěn)定、心情舒暢，避免過度緊張、情緒激動(dòng)。積極參與力所能及的社會(huì)活動(dòng)，適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，提高機(jī)體抗病能力。避免用力排便和劇烈咳嗽。

4 嚴(yán)格控制肥胖、高血脂、積極治療糖尿病和高血壓。

5 一旦確診患有腹主動(dòng)脈瘤，更應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，避免外傷、用力排便和劇烈咳嗽。禁忌一切增加腹壓的活動(dòng)，嚴(yán)密觀察有無腹痛。預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤破裂。