“足底三角”保衛(wèi)戰(zhàn)
“足底三角”保衛(wèi)戰(zhàn)
糖尿病足個案分享
在聊今天這個案例前，我們先看兩張圖片。
（圖1：足底三角示意圖）
圖中的三角形，被我們稱為“足底三角”，在行走過程中，所有的單腳支撐階段，都建立于這三點(diǎn)保持與地面的接觸。如果我們的支撐三角產(chǎn)生變化，就會導(dǎo)致足底壓力路線的偏移。如果沒有維持健康的足底三角結(jié)構(gòu)，就不可能會有正常的足部功能。
接下來的這個案例，將為大家展示如何保住患者的“足底三角”。
選擇治療方案
患者信息：男性，86歲，左足第4、5趾干性壞疽，合并診斷陳舊性心肌梗死、腦梗死，下肢動脈全段閉塞，球囊介入術(shù)后。
（圖2: 入院時創(chuàng)面）
對于這樣的缺血性糖尿病足，外科治療上有兩條路可以走：
優(yōu)點(diǎn)：術(shù)式簡單，手術(shù)風(fēng)險小，住院時間短
缺點(diǎn)：破壞足底三角，影響承重，繼發(fā)步態(tài)失穩(wěn)
（圖3: 截肢/趾示意圖）
優(yōu)點(diǎn)：保足底穩(wěn)定三角，保運(yùn)動功能
缺點(diǎn)：缺血性糖尿病足手術(shù)風(fēng)險高，失敗可能性大
（圖4: 保足底三角示意圖）
屏幕前的你，不妨和我們一起從醫(yī)生的角度，來思考和選擇對患者更有利的治療方案。
截肢/趾固然更容易，但由此導(dǎo)致的運(yùn)動功能喪失、繼發(fā)心肺功能和生存質(zhì)量下降卻不容忽視。長期臥床會引起循環(huán)、呼吸、腸道等功能的改變，還會導(dǎo)致肌肉萎縮、血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥。
(圖5:臥床相關(guān)并發(fā)癥）
假使不臥床，選擇在術(shù)后進(jìn)行適應(yīng)性功能鍛煉呢？對于一個86歲高齡且失去足底穩(wěn)定三角的老人而言，要去學(xué)習(xí)從未接觸過的功能鍛煉，他的學(xué)習(xí)能力和合作意愿強(qiáng)嗎？他跌倒的風(fēng)險高嗎？顯而易見，截肢/趾這條路對他來說并不好走。
思考到這里，我想你的選擇會和我們醫(yī)生一樣：即使第二條路--足趾重建--更難，你也愿意盡力保住老人的“足底三角”，讓他在術(shù)后能正常站立、走動，遠(yuǎn)離各種臥床并發(fā)癥。
第一步：
第5趾骨遠(yuǎn)節(jié)+第4趾骨近節(jié)近1/3（保第5跖-趾關(guān)節(jié)為承重位，以第4跖-趾關(guān)節(jié)為第5的支撐位，預(yù)防后期第5足趾內(nèi)翻及關(guān)節(jié)失位），同時進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，重心后移，針對后足肌力及穩(wěn)定性開展訓(xùn)練。
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（圖6：截骨）
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以第4足趾內(nèi)側(cè)皮瓣重建第5足趾（合理利用殘存組織，重建足趾，閉合創(chuàng)面）
（圖7： 皮瓣重建）
重心前移，針對前足（特別是第5跖-趾關(guān)節(jié)），肌力及穩(wěn)定性訓(xùn)練。
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治療后創(chuàng)面恢復(fù)情況：
（圖8: 創(chuàng)面愈合）
接下來，讓我們看看患者運(yùn)動功能的恢復(fù)情況：
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清創(chuàng)是修復(fù)的基礎(chǔ)，修復(fù)是基于清創(chuàng)的水到渠成。清創(chuàng)抗感染不是外科治療目的，而是達(dá)成恢復(fù)功能這一目的的手段。結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)，運(yùn)動功能和生活質(zhì)量才是治療的終點(diǎn)。
在清創(chuàng)前應(yīng)設(shè)計好修復(fù)方案，平衡清創(chuàng)與修復(fù)的關(guān)系：選擇“已存在創(chuàng)面”作為首選清創(chuàng)入路；做新切口時應(yīng)遵循解剖原則，平衡減壓、引流的關(guān)系；力求“一口多用”，減少手術(shù)所致組織損傷。
運(yùn)動是一切的基礎(chǔ)，“能獨(dú)立蹲便如廁”、“能脫拐下樓買菜”,不光是生存質(zhì)量的保證，更是生命尊嚴(yán)的保證，同時也是家庭照護(hù)成本和照護(hù)難度的下降。
撰稿 | 趙偉霖、何易
審核 | 趙文睿、 黃艷
排版 | 趙偉霖
