為開展病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升專項(xiàng)行動，提高關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率，重醫(yī)附一院于2024年11月28日至29日舉辦了重慶市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目“病歷書寫及質(zhì)控能力”培訓(xùn)班，以病歷內(nèi)涵建設(shè)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

本次培訓(xùn)班為重慶市首次開展的系統(tǒng)性病歷書寫及質(zhì)控能力培訓(xùn)，特邀國家病案質(zhì)控中心主任王怡、北京協(xié)和醫(yī)院外科系資深教授林進(jìn)，以及重醫(yī)附一院多位臨床、醫(yī)務(wù)管理專家授課，圍繞相關(guān)政策法規(guī)、病歷內(nèi)涵等內(nèi)容，深入探討新形勢下病歷書寫和質(zhì)量管理的要點(diǎn)。全市98家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)和病案管理人員、臨床醫(yī)師和病歷質(zhì)控人員，共計200余人參加培訓(xùn)。

培訓(xùn)班開班儀式由重醫(yī)附一院副院長李巍主持，重醫(yī)附一院原副院長呂富榮致開幕辭。呂富榮教授指出，提升病歷書寫及質(zhì)控能力，不僅是醫(yī)院質(zhì)量管理的一部分，也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障，希望本次培訓(xùn)能進(jìn)一步提升學(xué)員對病歷書寫的重視，掌握病歷書寫的基本規(guī)范和要求，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的法律意識、責(zé)任意識、質(zhì)量意識。

王怡主任對國家相關(guān)政策進(jìn)行解讀，著重強(qiáng)調(diào)了提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重要性。她從恪守病歷書寫時限性，保障病歷資料完整性，確保病歷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、一致性等方面，詳細(xì)解析了質(zhì)控工作的具體要求，強(qiáng)調(diào)要以臨床診療為主線規(guī)范病歷書寫，從而提升住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

林進(jìn)教授分享了北京協(xié)和醫(yī)院病歷書寫和病案管理的寶貴經(jīng)驗(yàn)，同時提出四點(diǎn)建議：一是要加強(qiáng)責(zé)任心，以病歷為基石筑牢患者安全；二是住院醫(yī)師要不斷提高學(xué)習(xí)能力和寫作能力；三是上級醫(yī)師要加強(qiáng)指導(dǎo)和管理；四是管理要兼顧嚴(yán)格和高效，呼吁每一位醫(yī)生須用信仰與責(zé)任共同書寫病歷。

重慶市病案管理質(zhì)控中心副主任徐玲教授結(jié)合實(shí)際案例，分享了死亡病歷的質(zhì)控方法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)“向死亡病歷學(xué)習(xí)”的重要性，為病歷反哺臨床、減少低風(fēng)險死亡提供了可行的路線指導(dǎo)。

重醫(yī)附一院醫(yī)務(wù)處副處長高電薩圍繞國家對醫(yī)療質(zhì)量的要求，深入剖析了病歷管理工作的難點(diǎn)、痛點(diǎn)問題，詳細(xì)介紹了該院“靠信息、重專家、明責(zé)任”的病歷質(zhì)量管理工作思路和“整體覆蓋、重點(diǎn)突破”的工作策略，助力全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作邁上新臺階。

隨后，重醫(yī)附一院多位臨床、醫(yī)務(wù)管理專家，圍繞病歷書寫與質(zhì)量控制作了精彩分享。

肝膽外科王濟(jì)明教授圍繞術(shù)前評估、手術(shù)開展和術(shù)后觀察三個環(huán)節(jié)，鞭辟入里地講解了手術(shù)質(zhì)量和患者安全管理重點(diǎn)，結(jié)合實(shí)例剖析了手術(shù)相關(guān)記錄的書寫要點(diǎn)。

耳鼻咽喉科黃江菊教授重點(diǎn)闡述了入院問診要點(diǎn)、入院記錄的書寫關(guān)鍵點(diǎn)和質(zhì)控重點(diǎn)等內(nèi)容。

消化內(nèi)科高青教授談到了上級醫(yī)師在診療過程中的重要作用，強(qiáng)調(diào)了上級醫(yī)師查房記錄的教學(xué)價值，并對上級醫(yī)師查房記錄要點(diǎn)進(jìn)行了深入講解。

病案管理科何永宏科長圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度和當(dāng)下病案管理工作的常見問題，對病案管理科如何做好日常工作進(jìn)行了分享。

口腔頜面外科張福軍副教授談到，病案是開展病例討論的基礎(chǔ)，也是病例討論記錄的內(nèi)涵要求，一定要重視病案這本“醫(yī)學(xué)活教材”。

腎臟內(nèi)科鐘清副教授指出，首次病程記錄是對患者病情的首次評估，須充分體現(xiàn)出首診醫(yī)師的臨床能力和醫(yī)學(xué)思維水平。

金山院區(qū)黨政辦公室羅添文主任通過典型案例，深入剖析了病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意的法律問題，讓學(xué)員們深刻認(rèn)識到病歷的準(zhǔn)確書寫對維護(hù)醫(yī)療秩序的重要意義。

培訓(xùn)過程中，學(xué)員們認(rèn)真聆聽、仔細(xì)記錄、積極提問、熱情互動。“本次培訓(xùn)讓我們更加深刻地認(rèn)識到病歷的重要性，也解決了日常工作中對病歷相關(guān)法律法規(guī)、制度規(guī)范的困惑。”學(xué)員在會后表示，將把此次所學(xué)轉(zhuǎn)化為推動工作的實(shí)際行動，努力為病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升工作貢獻(xiàn)力量。

11月29日下午，為進(jìn)一步鞏固培訓(xùn)效果，培訓(xùn)班對參會人員進(jìn)行了現(xiàn)場考核，為完成全部課程學(xué)習(xí)并通過考核的學(xué)員頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。

本次培訓(xùn)提升了我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫及質(zhì)控能力，對提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、精細(xì)化內(nèi)涵管理與高質(zhì)量發(fā)展有著重要意義。

來源：病案管理科

編輯：姜佳妮

校對：陳唯

審核：劉煜亮 高電薩 李丹