腔鏡甲狀腺手術的發(fā)展歷程
最早的腔鏡甲狀腺手術可以追溯到1995年底，美國普外科醫(yī)生Gagner率先行腔鏡甲狀旁腺次全切除術，術中進行了甲狀腺的分離并針對左側甲狀腺結節(jié)進行活檢。1996年意大利普外科醫(yī)生Hiischer首次行腔鏡下右側甲狀腺腺葉切除術。1997年，意大利的Miccoli開創(chuàng)了腔鏡輔助甲狀腺手術。2005年，美國Lobe醫(yī)生最先報道了Da Vinci機器人輔助腔鏡甲狀腺手術。隨后在韓國、中國香港等地得到普及。2009年，德國Wilhelm 醫(yī)生第一次完成甲狀腺患者的經口腔鏡甲狀腺切除手術，實現(xiàn)了甲狀腺外科的經自然腔道內鏡手術 (NOTES）。2014年，韓國醫(yī)生Lee報道了第一例經口機器人輔助腔鏡甲狀腺手術的臨床應用。
回顧國內發(fā)展的20
余年，腔鏡甲狀腺手術緊隨國際前沿。國內2001
年開展完全腔鏡甲狀腺手術后，如雨后春筍般被廣大醫(yī)務人員接受和臨床實踐，幾個重要里程碑時間是2002
年Miccoli
術式的腔鏡輔助甲狀腺手術。2011
年經口（舌下入路〉腔鏡甲狀腺手術。2013
年新一代3D
腔鏡系統(tǒng)在腔鏡甲狀腺手術的臨床研究。2014
年國內機器人輔助腔鏡甲狀腺手術。相比國外，國內腔鏡甲狀腺手術進步很快，積累了世界上最大的手術病例數(shù)，自成一套符合中國國情的手術規(guī)范體系。
1.微創(chuàng)與美容
最少的創(chuàng)傷和最大地改善生活質量是外科醫(yī)生對完成手術孜孜不倦的追求。腔鏡輔助手術采用頸部小切口（1.5~2.0cm）和拉鉤懸吊技術，借助5mm的30°腔鏡和超聲刀完成手術操作。而完全腔鏡手術則通過頸外途徑，將切口遠離頸部，實現(xiàn)頸部無疤痕操作。與傳統(tǒng)甲狀腺手術相比，腔鏡手術具有很好的美容效果，尤以完全腔鏡手術的效果更佳，深受廣大患者尤其年輕女性的歡迎，然而，腔鏡甲狀腺手術通常時間較長，尤其是完全腔鏡手術，分離面廣，是否屬于微創(chuàng)有一定的爭議。
事實上，研究表明隨著高清腔鏡的臨床普及，在胸前壁淺深筋膜之潛在的間隙之間建立手術空間，創(chuàng)傷沒有顯著增大。隨著腔鏡器械的改進，操作者水平的提高，能完成頸部中央區(qū)與頸側區(qū)的淋巴結清掃術，手術的創(chuàng)傷也減少。臨床發(fā)現(xiàn)患者除術后第一天胸前壁疼痛明顯外，之后疼痛與傳統(tǒng)手術相比無顯著差異。由于完全腔鏡手術頸部皮膚和頸闊肌沒有切開，術后粘連少，患者很少有頸部感覺異常和吞咽不適感。除此之外，由于完全腔鏡手術避免了在頸部暴露部位的切口瘢痕，美容效果近乎完美，患者主觀滿意，有著明顯的心理微創(chuàng)效應，這也是傳統(tǒng)手術無法比擬的。因此，腔鏡甲狀腺手術具備微創(chuàng)手術的特征。
2.手術適應證
手術適應證與禁忌證都在傳統(tǒng)開放甲狀腺手術的基礎上有新的要求。但手術適應證和禁忌證都不是絕對的。多個中心的研究表明，完全腔鏡甲狀腺手術對于早期分化型甲狀腺癌的治療是安全可行的。近年來，浙江大學附屬第二醫(yī)院的王平教授提出的甲狀腺手術的適應證已被廣泛認可：①有頸部美容需求的患者；②良性腫瘤的最大直徑≤
6cm
；③病理類型應為分化型甲狀腺，腫瘤直徑應≤
2cm
；④術前影像學檢查（
B
超、
CT
）
提示
I
區(qū)、
IIB
區(qū)、
V
區(qū)對側區(qū)無淋巴結轉移，頸部淋巴結沒有融合、固定；⑤腫瘤沒有侵犯臨近器官；⑥甲狀腺腺體體積不超過
130ml
。
3.入路選擇
根據(jù)手術方式不同，腔鏡甲狀腺手術分為腔鏡輔助和完全腔鏡甲狀腺手術：根據(jù)手術徑路不同，又分為頸部途徑和頸外途徑腔鏡甲狀腺手術。頸外途徑的完全腔鏡甲狀腺手術入路有
10
余種，常見的有經口腔前庭入路、鎖骨下入路、腋窩入路、經全乳暈入路等。其中前三類同時具備術中不使用二氧化碳的特點，提高了手術安全性。術者的習慣及患者的要求有關，各種入路都有各自的優(yōu)缺點，沒有最好的手術入路，只有最合適的手術入路。
手術者只有掌握不同入路的手術，才能滿足不同患者的要求。
4.手術并發(fā)癥
腔鏡甲狀腺癌手術的并發(fā)癥主要是一過性喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷
。事實上，腔鏡下放大作用更加有助于識別組織精細結構，有利于手術精準化和精細化。近年來，術中神經監(jiān)測技術和納米炭甲狀旁腺負顯影技術的應用，使得腔鏡手術相關的并發(fā)癥進一步降低，對于甲狀腺?？瓢l(fā)生率應與傳統(tǒng)開放手術無異，甚至可以低于后者
。
腔鏡甲狀腺手術的展望與未來
重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺甲狀腺外科
作為西南地區(qū)最先開展腔鏡輔助甲狀腺手術單位(2002,Miccolin)，經過近20年發(fā)展我科腔鏡甲狀腺手術技術日趨成熟，而且安全、可行。目前已經形成充氣/不充氣腔鏡甲狀腺手術的完整體系，包括不充氣的經口腔前庭入路，不充氣腋窩或鎖骨下入路體系，亦包括充氣體系下的全乳暈入路和經口腔前庭入路。對于符合腔鏡手術適應證的甲狀腺癌病人，其手術并發(fā)癥及手術根治的徹底性與開放手術接近。因此，日前及今后相當長的一段時間里，常規(guī)腔鏡手術仍將是腔鏡甲狀腺癌的主要手術方式。
撰稿：乳腺甲狀腺外科-蔡明
