提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量,筑牢醫(yī)療安全底線——重醫(yī)附一院開展2024年重慶市病歷書寫及質(zhì)控能力培訓(xùn)班
為開展病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升專項行動,提高關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率,重醫(yī)附一院于2024年11月28日至29日舉辦了重慶市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目“病歷書寫及質(zhì)控能力”培訓(xùn)班,以病歷內(nèi)涵建設(shè)推進醫(yī)療質(zhì)量提升,助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
本次培訓(xùn)班為重慶市首次開展的系統(tǒng)性病歷書寫及質(zhì)控能力培訓(xùn),特邀國家病案質(zhì)控中心主任王怡、北京協(xié)和醫(yī)院外科系資深教授林進,以及重醫(yī)附一院多位臨床、醫(yī)務(wù)管理專家授課,圍繞相關(guān)政策法規(guī)、病歷內(nèi)涵等內(nèi)容,深入探討新形勢下病歷書寫和質(zhì)量管理的要點。全市98家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)和病案管理人員、臨床醫(yī)師和病歷質(zhì)控人員,共計200余人參加培訓(xùn)。
培訓(xùn)班開班儀式由重醫(yī)附一院副院長李巍主持,重醫(yī)附一院原副院長呂富榮致開幕辭。呂富榮教授指出,提升病歷書寫及質(zhì)控能力,不僅是醫(yī)院質(zhì)量管理的一部分,也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障,希望本次培訓(xùn)能進一步提升學(xué)員對病歷書寫的重視,掌握病歷書寫的基本規(guī)范和要求,增強醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的法律意識、責任意識、質(zhì)量意識。
王怡主任對國家相關(guān)政策進行解讀,著重強調(diào)了提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重要性。她從恪守病歷書寫時限性,保障病歷資料完整性,確保病歷數(shù)據(jù)準確性、一致性等方面,詳細解析了質(zhì)控工作的具體要求,強調(diào)要以臨床診療為主線規(guī)范病歷書寫,從而提升住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。
林進教授分享了北京協(xié)和醫(yī)院病歷書寫和病案管理的寶貴經(jīng)驗,同時提出四點建議:一是要加強責任心,以病歷為基石筑牢患者安全;二是住院醫(yī)師要不斷提高學(xué)習(xí)能力和寫作能力;三是上級醫(yī)師要加強指導(dǎo)和管理;四是管理要兼顧嚴格和高效,呼吁每一位醫(yī)生須用信仰與責任共同書寫病歷。
重慶市病案管理質(zhì)控中心副主任徐玲教授結(jié)合實際案例,分享了死亡病歷的質(zhì)控方法和實踐經(jīng)驗,強調(diào)“向死亡病歷學(xué)習(xí)”的重要性,為病歷反哺臨床、減少低風(fēng)險死亡提供了可行的路線指導(dǎo)。
重醫(yī)附一院醫(yī)務(wù)處副處長高電薩圍繞國家對醫(yī)療質(zhì)量的要求,深入剖析了病歷管理工作的難點、痛點問題,詳細介紹了該院“靠信息、重專家、明責任”的病歷質(zhì)量管理工作思路和“整體覆蓋、重點突破”的工作策略,助力全市醫(yī)療機構(gòu)病歷管理工作邁上新臺階。
隨后,重醫(yī)附一院多位臨床、醫(yī)務(wù)管理專家,圍繞病歷書寫與質(zhì)量控制作了精彩分享。
肝膽外科王濟明教授圍繞術(shù)前評估、手術(shù)開展和術(shù)后觀察三個環(huán)節(jié),鞭辟入里地講解了手術(shù)質(zhì)量和患者安全管理重點,結(jié)合實例剖析了手術(shù)相關(guān)記錄的書寫要點。
耳鼻咽喉科黃江菊教授重點闡述了入院問診要點、入院記錄的書寫關(guān)鍵點和質(zhì)控重點等內(nèi)容。
消化內(nèi)科高青教授談到了上級醫(yī)師在診療過程中的重要作用,強調(diào)了上級醫(yī)師查房記錄的教學(xué)價值,并對上級醫(yī)師查房記錄要點進行了深入講解。
病案管理科何永宏科長圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度和當下病案管理工作的常見問題,對病案管理科如何做好日常工作進行了分享。
口腔頜面外科張福軍副教授談到,病案是開展病例討論的基礎(chǔ),也是病例討論記錄的內(nèi)涵要求,一定要重視病案這本“醫(yī)學(xué)活教材”。
腎臟內(nèi)科鐘清副教授指出,首次病程記錄是對患者病情的首次評估,須充分體現(xiàn)出首診醫(yī)師的臨床能力和醫(yī)學(xué)思維水平。
金山院區(qū)黨政辦公室羅添文主任通過典型案例,深入剖析了病歷書寫應(yīng)當注意的法律問題,讓學(xué)員們深刻認識到病歷的準確書寫對維護醫(yī)療秩序的重要意義。
培訓(xùn)過程中,學(xué)員們認真聆聽、仔細記錄、積極提問、熱情互動。“本次培訓(xùn)讓我們更加深刻地認識到病歷的重要性,也解決了日常工作中對病歷相關(guān)法律法規(guī)、制度規(guī)范的困惑。”學(xué)員在會后表示,將把此次所學(xué)轉(zhuǎn)化為推動工作的實際行動,努力為病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升工作貢獻力量。
11月29日下午,為進一步鞏固培訓(xùn)效果,培訓(xùn)班對參會人員進行了現(xiàn)場考核,為完成全部課程學(xué)習(xí)并通過考核的學(xué)員頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。
本次培訓(xùn)提升了我市醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫及質(zhì)控能力,對提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、精細化內(nèi)涵管理與高質(zhì)量發(fā)展有著重要意義。
來源:病案管理科
編輯:姜佳妮
校對:陳唯
審核:劉煜亮 高電薩 李丹