為開展病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升專項行動，提高關鍵診療行為相關記錄完整率，重醫(yī)附一院于2024年11月28日至29日舉辦了重慶市繼續(xù)醫(yī)學教育項目“病歷書寫及質(zhì)控能力”培訓班，以病歷內(nèi)涵建設推進醫(yī)療質(zhì)量提升，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

本次培訓班為重慶市首次開展的系統(tǒng)性病歷書寫及質(zhì)控能力培訓，特邀國家病案質(zhì)控中心主任王怡、北京協(xié)和醫(yī)院外科系資深教授林進，以及重醫(yī)附一院多位臨床、醫(yī)務管理專家授課，圍繞相關政策法規(guī)、病歷內(nèi)涵等內(nèi)容，深入探討新形勢下病歷書寫和質(zhì)量管理的要點。全市98家醫(yī)院的醫(yī)務和病案管理人員、臨床醫(yī)師和病歷質(zhì)控人員，共計200余人參加培訓。

培訓班開班儀式由重醫(yī)附一院副院長李巍主持，重醫(yī)附一院原副院長呂富榮致開幕辭。呂富榮教授指出，提升病歷書寫及質(zhì)控能力，不僅是醫(yī)院質(zhì)量管理的一部分，也是醫(yī)療服務質(zhì)量的重要保障，希望本次培訓能進一步提升學員對病歷書寫的重視，掌握病歷書寫的基本規(guī)范和要求，增強醫(yī)務人員病歷書寫的法律意識、責任意識、質(zhì)量意識。

王怡主任對國家相關政策進行解讀，著重強調(diào)了提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重要性。她從恪守病歷書寫時限性，保障病歷資料完整性，確保病歷數(shù)據(jù)準確性、一致性等方面，詳細解析了質(zhì)控工作的具體要求，強調(diào)要以臨床診療為主線規(guī)范病歷書寫，從而提升住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

林進教授分享了北京協(xié)和醫(yī)院病歷書寫和病案管理的寶貴經(jīng)驗，同時提出四點建議：一是要加強責任心，以病歷為基石筑牢患者安全；二是住院醫(yī)師要不斷提高學習能力和寫作能力；三是上級醫(yī)師要加強指導和管理；四是管理要兼顧嚴格和高效，呼吁每一位醫(yī)生須用信仰與責任共同書寫病歷。

重慶市病案管理質(zhì)控中心副主任徐玲教授結(jié)合實際案例，分享了死亡病歷的質(zhì)控方法和實踐經(jīng)驗，強調(diào)“向死亡病歷學習”的重要性，為病歷反哺臨床、減少低風險死亡提供了可行的路線指導。

重醫(yī)附一院醫(yī)務處副處長高電薩圍繞國家對醫(yī)療質(zhì)量的要求，深入剖析了病歷管理工作的難點、痛點問題，詳細介紹了該院“靠信息、重專家、明責任”的病歷質(zhì)量管理工作思路和“整體覆蓋、重點突破”的工作策略，助力全市醫(yī)療機構(gòu)病歷管理工作邁上新臺階。

隨后，重醫(yī)附一院多位臨床、醫(yī)務管理專家，圍繞病歷書寫與質(zhì)量控制作了精彩分享。

肝膽外科王濟明教授圍繞術(shù)前評估、手術(shù)開展和術(shù)后觀察三個環(huán)節(jié)，鞭辟入里地講解了手術(shù)質(zhì)量和患者安全管理重點，結(jié)合實例剖析了手術(shù)相關記錄的書寫要點。

耳鼻咽喉科黃江菊教授重點闡述了入院問診要點、入院記錄的書寫關鍵點和質(zhì)控重點等內(nèi)容。

消化內(nèi)科高青教授談到了上級醫(yī)師在診療過程中的重要作用，強調(diào)了上級醫(yī)師查房記錄的教學價值，并對上級醫(yī)師查房記錄要點進行了深入講解。

病案管理科何永宏科長圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度和當下病案管理工作的常見問題，對病案管理科如何做好日常工作進行了分享。

口腔頜面外科張福軍副教授談到，病案是開展病例討論的基礎，也是病例討論記錄的內(nèi)涵要求，一定要重視病案這本“醫(yī)學活教材”。

腎臟內(nèi)科鐘清副教授指出，首次病程記錄是對患者病情的首次評估，須充分體現(xiàn)出首診醫(yī)師的臨床能力和醫(yī)學思維水平。

金山院區(qū)黨政辦公室羅添文主任通過典型案例，深入剖析了病歷書寫應當注意的法律問題，讓學員們深刻認識到病歷的準確書寫對維護醫(yī)療秩序的重要意義。

培訓過程中，學員們認真聆聽、仔細記錄、積極提問、熱情互動。“本次培訓讓我們更加深刻地認識到病歷的重要性，也解決了日常工作中對病歷相關法律法規(guī)、制度規(guī)范的困惑。”學員在會后表示，將把此次所學轉(zhuǎn)化為推動工作的實際行動，努力為病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升工作貢獻力量。

11月29日下午，為進一步鞏固培訓效果，培訓班對參會人員進行了現(xiàn)場考核，為完成全部課程學習并通過考核的學員頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。

本次培訓提升了我市醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫及質(zhì)控能力，對提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、精細化內(nèi)涵管理與高質(zhì)量發(fā)展有著重要意義。

來源：病案管理科

編輯：姜佳妮

校對：陳唯

審核：劉煜亮 高電薩 李丹